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Modulo Associazione

GENERALITA'

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Cellulare*
Fax
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Codice fiscale*
Socio ASI n°

VETTURA STORICA POSSEDUTA

(In caso di più vetture compilare un modulo per ogni vettura)

Auto Marca
Modello
Anno
Cilindrata
Targa
Fiche CSAI, ASI, FIVA
Assicurazione
Polizza n°

Scadenza

TIPO DI ASSOCIAZIONE RICHIESTA E MODALITA' DI PAGAMENTO

SOCIO ORDINARIO: Accetto di versare la quota di Euro 170,00 comprensiva della quota annuale di euro 100,00 e dei diritti di prima iscrizione Una Tantum di Euro 70,00SOCIO SOSTENITORE: Accetto di versare la quota annuale di Euro 30,00

Mi impegno a versare la quota di associazione direttamente presso la Segreteria.Mi impegno a versare la quota di associazione tramite bonifico bancario sul conto corrente presso il Banco Pop. Soc. Cooperativa - BSGSP (Ag. di Maranello - MO) - Codice IBAN: IT 43 M 05034 66820 000000013284

PRIVACY

Legge n°675 del 31 dicembre 1996
Il sottoscritto prende atto dell'informativa resa ai sensi dell'articolo 10 della Legge 675/96 e accorda il consenso affinchè, ai sensi degli articoli 11, 20, 22 della citata legge, i propri dati personali possano essere utilizzati solo per gli scopi inerenti all'attività della Scuderia Modena Historica.

*Sì, dichiaro di concoscere la normativa sulla privacy e do il mio consenso al trattamento dei dati personali.
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