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Modulo iscrizione

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CONCORRENTE CONDUTTORE

Nome
Cognome
Via/N°
Cap/Località
Provincia
Telefono
Cellulare
Email*
Data di nascita
Codice fiscale
N° Patente
Scadenza patente
Indicare il proprio livello nella regolarità
1 (<5 cent)2 (5-10 cent)3 (10-20 cent)4 (20-40 cent)5 (>40 cent)


AUTO

Marca
Modello
Anno
Cilindrata
Targa
Assicurazione
Polizza N°
Scadenza Polizza
Classe auto
1 (<1930)2 ('30-'46)3 ('47-'61)4 ('62-'69)5 ('70-'76)6 ('77-'85)7('86-'92)


CONCORRENTE NAVIGATORE

Nome
Cognome

SCUDERIA

Nome Scuderia
Località

SI CHIEDE L'ISCRIZIONE A:

Nome evento
Data

Note:

QUOTA ISCRIZIONE MANIFESTAZIONE

La quota di iscrizione alla manifestazione deve essere versato attraverso bonifico bancario sul C/C della Banca Carige Ag. di Sassuolo (MO), intestato a Scuderia Modena Historica, Codice IBAN: IT57J0617567010000000360180.

Mi impegno ad inviare contestualmente copia bonifico bancario per un totale di Euro
Inviare copia bonifico via Fax al 0536-920048 o via email a segreteria@modenahistorica.it

Auto Ammesse

Sono ammesse auto costruite prima del 31.12.1992, targate, assicurate ed in regola con il codice della strada; l'Organizzazione si riserva di non accettare tipologie di auto a sua discrezione.

REGOLAMENTO

Accettazione Regolamento

Il sottoscritto dichiara per sé e per i propri navigatori di accettare senza riserve il regolamento della/e manifestazione/i, di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenuto e di riconoscere il Comitato Organizzatore di pertinenza come Giudice Unico e inappellabile per qualsiasi motivo inerente la/e manifestazione/i. Riconosce e accetta inoltre che la domanda di iscrizione sarà soggetta ad approvazione da parte del Comitato Organizzatore a suo giudizio insindacabile ed è valida solo dopo il versamento della quota di iscrizione, il cui importo è indicato nel programma di ogni singola manifestazione e/o da richiedere alla Segreteria.

*Si, dichiaro di aver preso visione del Regolamento e di accettarlo in ogni sua parte.

PRIVACY

Art. 13 D.lgs. n.196 del 30 Giugno 2003

Il sottoscritto prende atto dell'informativa resa ai sensi dell'articolo 13 D.lgs. n.196 del 30 Giugno 2003 e accorda il consenso affinchè i propri dati personali possano essere utilizzati solo per gli scopi inerenti all'attività della Scuderia Modena Historica.

*Sì, dichiaro di concoscere la normativa sulla privacy e do il mio consenso al trattamento dei dati personali.
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