Seguici sui social network

Modulo Iscrizione Trofeo della Secchia Rapita 2016

(*) campo obbligatorio

CONCORRENTE CONDUTTORE

Nome
Cognome
Via/N°
Cap/Località
Provincia
Telefono
Cellulare
Email*
Data di nascita
Codice fiscale
N° Patente
Scadenza patente
Socio ASIFED
No
N° Tessera ASIFED 2016
Indicare il proprio livello nella regolarità
1 (<5 cent)2 (5-10 cent)3 (10-20 cent)4 (20-40 cent)5 (>40 cent)

AUTO

Sono ammesse le auto costruite prima del 31.12.1996, targate, assicurate ed in regola con il codice della strada; per le vetture costruite tra il 1996 e il 1986 l'Organizzazione si riserva di non accettare tipologie di auto a sua discrezione.

Marca
Modello
Anno
Cilindrata
Targa
Assicurazione
Polizza N°
Scadenza Polizza
Certificato di Identità ASIFED
No
N° Certificato di Identità ASIFED
Carta di Identità FIVA
No
N° di Identificazione FIVA
Classe anzianità veicolo
A (<1904)B (<1918)C (<1930)D ('31-'45)E ('46-'60)F ('61-'70)G('71-'96)

CONCORRENTE NAVIGATORE

Nome
Cognome

SCUDERIA-CLUB-REGISTRO

Nome
Località

La Gara nella Gara:

I Soci delle seguenti Associazioni avranno un'ulteriore e rispettiva classifica speciale risrvata
Socio del Registro VolvoSocio del Reg. Ita. Mini Classiche o suoi Club affiliati

SI CHIEDE L'ISCRIZIONE A:

Nome evento
Data
Per la sfida finale scelgo di gareggiare con la Squadra dei:
GuelfiGhibellini

PRENOTAZIONE VERIFICHE

Le verifiche di sabato mattina sono riservate a chi proviene da fuori Provincia di Modena
Prenoto le verifiche di Venerdì seraPrenoto le Verifiche di Sabato mattina

Note:

QUOTA D'ISCRIZIONE

La quota di iscrizione alla manifestazione è di Euro 300,00 per equipaggio di due persone e comprende il pranzo e la cena di Sabato 2, il pranzo di Domenica 3 Aprile 2016 e l'assistenza meccanica gratuita su tutto il percorso per entrambi i giorni, escluso eventuali ricambi e materiali di consumo, a cura dell'Autofficina specializzata XXXXXXX. Restano esclusi i pernottamenti.
La quota deve essere versata attraverso bonifico bancario entro il 6 Marzo 2016 sul c/c del Banco Pop. Soc. Cooperativa - BSGSP (Ag. di Maranello - MO) - Codice IBAN: IT 43 M 05034 66820 000000013284

Inviare copia del bonifico di Euro (inserire il totale)
via Fax al 0536-920048
via email a segreteria@modenahistorica.it

REGOLAMENTO E RESPONSABILITA'

Accettazione Regolamento e Liberatoria Responsabilità

Il sottoscritto dichiara per sé e per i propri navigatori di accettare senza riserve il programma e il regolamento della manifestazione (disponibile a richiesta) iscritta a calendario ASIFED-FIVA, di uniformarsi a tutte le prescrizioni e di riconoscere il Comitato Organizzatore di pertinenza come Giudice Unico e inappellabile per qualsiasi motivo inerente la manifestazione. Riconosce e accetta inoltre che la domanda di iscrizione sarà soggetta ad approvazione da parte del Comitato Organizzatore a suo giudizio insindacabile ed è valida solo dopo il versamento della quota di iscrizione.
Con la richiesta di partecipazione si solleva il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità, per eventuali furti totali o parziali, per danni subiti o arrecati a se stessi o a terzi, a cose e persone.

*Si, dichiaro accettare il Regolamento in ogni sua parte e di sollevare L'organizzazione da ogni responsabilità. .

PRIVACY

Art. 13 D.lgs. n.196 del 30 Giugno 2003

Il sottoscritto prende atto dell'informativa resa ai sensi dell'articolo 13 D.lgs. n.196 del 30 Giugno 2003 e accorda il consenso affinchè i propri dati personali possano essere utilizzati solo per gli scopi inerenti all'attività della Scuderia Modena Historica.

*Sì, dichiaro di concoscere la normativa sulla privacy e do il mio consenso al trattamento dei dati personali.
[recaptcha]