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Modulo Iscrizione Trofeo della Secchia Rapita

(*) campo obbligatorio

CONCORRENTE CONDUTTORE

Nome
Cognome
Via/N°
Cap/Località
Provincia
Telefono
Cellulare
Email*
Data di nascita
Codice fiscale
N° Patente
Scadenza patente
Indicare il proprio livello nella regolarità
1 (<5 cent)2 (5-10 cent)3 (10-20 cent)4 (20-40 cent)5 (>40 cent)

AUTO

Sono ammesse le auto costruite prima del 31.12.1993, targate, assicurate ed in regola con il codice della strada; l'Organizzazione si riserva di non accettare tipologie di auto a sua discrezione.

Marca
Modello
Anno
Cilindrata
Targa
Assicurazione
Polizza N°
Scadenza Polizza
Classe auto
1 (<1930)2 ('30-'46)3 ('47-'61)4 ('62-'69)5 ('70-'76)6 ('77-'85)7('86-'93)

CONCORRENTE NAVIGATORE

Nome
Cognome

SCUDERIA-CLUB-REGISTRO

Nome
Località

La Gara nella Gara:

I Soci delle seguenti Associazioni avranno un'ulteriore e rispettiva classifica speciale risrvata
Socio del TR-Register ItalySocio del Reg. Ita. Mini Classiche o suoi Club affiliatiSocio del Rit - Ass. Regolaristi Ita.

SI CHIEDE L'ISCRIZIONE A:

Nome evento
Data
Per la sfida finale scelgo di gareggiare con la Squadra dei:
GuelfiGhibellini

PRENOTAZIONE VERIFICHE

Le verifiche di sabato mattina sono riservate a chi proviene da fuori Provincia di Modena
Prenoto le verifiche di Venerdì seraPrenoto le Verifiche di Sabato mattina

PRENOTAZIONE ALBERGHIERA C/O HOTEL CONVENZIONATO RECHIGI PARK HOTEL****

La quota per il pernottamento è da versare insieme alla quota di iscrizione; comprende la colazione e sono esclusi eventuali extra. La sistemazione scelta sarà accordata compatibilmente con la disponibilità. L'hotel è dotato di parcheggio chiuso.
Due notti (Venerdì e Sabato) per due persone in camera doppia matrimoniale, totale Euro 190,00Due notti (Venerdì e Sabato) per due persone in camera doppia letti separati, totale Euro 190,00Una notte (Sabato) per due persone in camera doppia matrimoniale, totale Euro 95,00Una notte (Sabato) per due persone in camera doppia letti separati, totale Euro 95,00Due notti (Venerdì e Sabato) per due persone in due camere singole, totale Euro 200,00Una notte (Sabato) per due persone in due camere singole, totale Euro 100,00Due notti (Venerdì e Sabato) per una persona in camera singola, totale Euro 100,00Una notte (Sabato) per una persona in camera singola, totale Euro 50,00

BENEFICENZA

Desidero versare la somma di Euro come contributo extra, facoltativo ed anonimo, per sostenere la finalità benefica della manifestazione, a favore di un'iniziativa mirata alla zona colpita dal Terremoto emiliano; sarà resa nota, per la massima trasparenza, non appena individuata.

Note:

QUOTA D'ISCRIZIONE

La quota di iscrizione alla manifestazione è di Euro 220,00 per equipaggio di due persone e comprende il pranzo e la cena di Sabato 16, il pranzo di Domenica 17 e l'assistenza meccanica gratuita su tutto il percorso per entrambi i giorni, escluso eventuali ricambi e materiali di consumo, a cura dell'Autofficina specializzata Autoelite. Restano esclusi i pernottamenti.
La quota deve essere versata attraverso bonifico bancario entro il 15 Febbraio 2013 insieme alla eventuale quota per l'Hotel, sul C/C della Banca Carige Ag. di Sassuolo (MO), intestato a Scuderia Modena Historica, nuovo Codice IBAN dal 1 Febbraio: IT36Y0343167010000000360180

Inviare copia del bonifico di Euro (inserire il totale)
via Fax al 0536-920048
via email a segreteria@modenahistorica.it

REGOLAMENTO E RESPONSABILITA'

Accettazione Regolamento e Liberatoria Responsabilità

Il sottoscritto dichiara per sé e per i propri navigatori di accettare senza riserve il programma e il regolamento della manifestazione (disponibile a richiesta), di uniformarsi a tutte le prescrizioni e di riconoscere il Comitato Organizzatore di pertinenza come Giudice Unico e inappellabile per qualsiasi motivo inerente la manifestazione. Riconosce e accetta inoltre che la domanda di iscrizione sarà soggetta ad approvazione da parte del Comitato Organizzatore a suo giudizio insindacabile ed è valida solo dopo il versamento della quota di iscrizione.
Con la richiesta di partecipazione si solleva il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità, per eventuali furti totali o parziali, per danni subiti o arrecati a se stessi o a terzi, a cose e persone.

*Si, dichiaro accettare il Regolamento in ogni sua parte e di sollevare L'organizzazione da ogni responsabilità. .

PRIVACY

Art. 13 D.lgs. n.196 del 30 Giugno 2003

Il sottoscritto prende atto dell'informativa resa ai sensi dell'articolo 13 D.lgs. n.196 del 30 Giugno 2003 e accorda il consenso affinchè i propri dati personali possano essere utilizzati solo per gli scopi inerenti all'attività della Scuderia Modena Historica.

*Sì, dichiaro di concoscere la normativa sulla privacy e do il mio consenso al trattamento dei dati personali.

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